تومورهای مغزی بدخیم گلیوبلاستوما
بخش دوم
با توجه به پژوهش‌های روز‌افزون و دستاوردهای امید‌بخش جهانی در زمینه درمان، افزایش طول عمر و کیفیت زندگی افراد مبتلا به انواع سرطان‌ها از جمله تومورهای مغزی و همچنین پژوهش‌هایی که در مرکز تحقیقات علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی توسط دانشجویان در زمینه سبب‌شناسی و درمان تومور مغزی بدخیم گلیوبلاستوما (GBM) در حال انجام است، در فصلنامه علوم اعصاب، حال و آینده بخش ویژه‌ای را به این بیماری اختصاص داد‌ه‌ایم. در شماره قبلی فصلنامه درباره منشا، ویژگی‌های بافتی و علائم بالینی افراد مبتلا به GBM صحبت کردیم و در شماره حاضر به درمان‌هایی خواهیم پرداخت که در حال حاضر برای این بیماران ارائه می‌شود. با وجود تلاش‌ها و تحقیقات گسترده، درمان [۱]GBM یکی از چالش برانگیزترین درمان‌ها در شاخه انکولوژی (سرطان شناسی) پزشکی است. طیف وسیعی از درمانهای مختلف، با موفقیت بسیار محدود در طول دهه گذشته، مورد بررسی قرار گرفته است. مانع اصلی در درمان GBM به ناحیه درگیر در مغز و ماهیت پیچیده و ناهمگن آن مرتبط است. پیشرفت در رویکردهای جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی کمکی، می تواند به بقای بهتر و بهبود کیفیت زندگی بیماران GBM منجر شود. رویکرد مراقبتی برای بیماران مبتلا به گلیومای درجه بالا، تنها شامل مدیریت درمانی و درمان ضد توموری این بیماری نیست، بلکه ارائه مراقبت‌های حمایتی مؤثر به بیماران را نیز شامل می‌شود و مستلزم مدیریت علائم و نشانه‌های مختلف بیماری از جمله: ادم مغزی، تشنج، اختلالات دستگاه گوارش، پوکی استخوان، ترومبوآمبولی وریدی، اختلالات شناختی و اختلالات خلقی است. تسکین علائم عصبی بیماری با تجویز کورتیکواستروئیدها انجام می‌شود، اما به دلیل عوارض جانبی قابل توجه آنها، معمولاً در اوایل رژیم درمانی، میزان دوز آنها کمتر تعیین می‌شود. دگزامتازون، معمولاً کورتیکواستروئید ارجح در این بیماران است که اثر مینرالوکورتیکوئیدی آن کم است. در بیماران مبتلا به تشنج، لوتیراستام اغلب به دلیل سمیت کم و عدم تداخل دارویی با عوامل شیمی درمانی تجویز می‌شود. مدیریت درمان ضد توموری بیماری، شامل جراحی ، برداشتن تومور همراه با پرتودرمانی و درمان کمکی تموزولوماید (TMZ) می‌باشد.
عمل جراحی
جزء اصلی مراقبت از بیماری GBM جراحی تومور است که می تواند منجر به کاهش فشار تومور، کنترل تشنج، برطرف کردن نقایص عصبی و بهبود کیفیت زندگی بیمار شود. وسعت جراحی و برداشتن تومور بستگی به محل و وضوح ناحیه درگیر مغز دارد. با این حال گلیوبلاستوما یک تومور موضعی بسیار تهاجمی است که نمی توان آن را به طور کامل با جراحی درمان کرد. معمولاً عود در ۸۰٪ بیماران در ۲-۳ سانتی متر از حاشیه ضایعه اصلی تومور رخ میدهد. در بیمارانی که به تازگی تشخیص داده شده اند، میزان برداشتن با جراحی ارزش پیش آگهی بیشتری دارد. تومورهایی که در ناحیه هایی مانند ساقه مغز یا عقده‌های قاعده ای قرار دارند، قابل مداخله با جراحی نیستند و این بیماران معمولاً پیش آگهی بدتری دارند.
پرتو درمانی
جراحی تومور را می‌توان با پرتودرمانی برای از بین بردن سلول‌های توموری باقی مانده ادامه داد. امید به زندگی بیماران مبتلا به گلیومای با درجه بالا در بیمارانی که پرتودرمانی دریافت کرده اند بالاتر است. همچنین براکی تراپی ( نوعی رادیوتراپی به وسیله کاشت یا قرار دادن رادیوایزوتوپ پرتوزا در ناحیه نزدیک تومور است) و رادیوجراحی استریوتاکتیک )نوعی پرتودرمانی با دقت بالا ) درمانهای موثری در برابر GBM عودکننده هستند، اما در کارآیی آن در درمان GBMیی که تازه تشخیص داده شده است هنوز تردید وجود دارد. پرتودرمانی دارای محدودیت و خطراتی است که شامل: تغییر ماهیت GBM از غیر تهاجمی به تهاجمی، نکروز پرتویی، آسیب عصبی دائمی ناشی از تشعشع و مقاومت رادیویی در برخی از تومورها می‌باشد. بیمارانی که تحت خارج کردن تومور حداکثری قرار گرفته‌اند، پس از دریافت پرتودرمانی استریوتاکتیک، بقای بیشتری دارند. در مقابل، پرتودرمانی هایپرفرکشناسیون (این نوع پرتو درمانی در مدت زمان کوتاه تری نسبت به پرتودرمانی استاندارد انجام می شود) در زیرگروه‌های خاصی از بیماران اثرات موثری نشان نداده است.
شیمی درمانی
برای بهبود بقای بیماران مبتلا به GBM، داروهای شیمی درمانی استفاده می‌شوند. از این میان، عوامل آلکیله‌کننده مانند تموزولومید یا TMZ (عامل متیله‌کننده)، کارموستین یا BCNU (بیس کلرواتیل نیتروزوره) و لوموستین (CCNU) اثر بخشی داشتهاند. BCNU و CCNU به شدت سمی هستند، درمان با این داروها یک مقاومت اولیه به دارو را به همراه دارد که باعث محدود شدن اثرات دارو می‌شود. همچنین این داروها با عوارض جانبی زیادی نیز همراه هستند (تموزولوماید تنها شیمی درمانی استاندارد برای بیماران مبتلا به GBM است.) تجویز خوراکی TMZ، به عنوان درمان کمکی یا همراه با پرتودرمانی، مراقبت استانداردی برای بیماران مبتلا به GBM به حساب می آید. مکانیسم اصلی مسئول سمیت سلولی TMZ متیله کردن DNA در موقعیت N7 و O6 روی گوانین است که منجر به مختل شدن سیستم ترمیم DNA ، بلوک چرخه سلولی در G2-M و آغاز آپوپتوز می‌شود. با این حال، گزارش شده است که سطوح بالای فعالیت متیل گوانین متیل ترانسفراز (MGMT) در سلول‌های تومور با پاسخ ضعیف به تموزولوماید مرتبط است. MGMT یک پروتئین مهم ترمیم DNA است که از سلول‌های تومور در برابر عوامل شیمی درمانی آلکیله کننده محافظت می‌کند؛ بنابراین اگرچه TMZ اندکی بقای بیماران را افزایش میدهد، اما مسئول ایجاد عوارض جانبی زیادی است. کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که ویفرهای BCNU (در این شیوه با حل شدن ژل ویفر، داروهای شیمی درمانی به آرامی در بافت مغز آزاد می‌شوند) مزایای قابل‌توجهی برای بقا نشان داده‌اند، اما همچنان با عوارض جانبی غیرقابل تحملی همراه هستند. کربوپلاتین، اگزالی پلاتین، اتوپوزید و ایرینوتکان داروهای خط دوم برای بیمارانی هستند که به داروهای ذکر شده در بالا پاسخ نمی دهند. پروکاربازین و وینکریستین ممکن است همراه با CCNU به عنوان داروهای خط اول قبل از غالبیت TMZ مورد استفاده قرار گیرند. سایر روش های شیمی درمانی برای GBM شامل عوامل ضد رگ زایی مانند آنتی بادی های مونوکلونال ضد VEGF (Bevacizumab)، آنتی بادی های ضد FGF، آنتی بادی های مونوکلونال که EGFR را هدف قرار می دهند و مهارکننده های تیروزین کیناز (Erlotinib و Gefitinib) می‌باشند.
گردآورنده: مهسا فرید حبیبی
دانشجو دکتری علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
منبع:
Hanif, F., Muzaffar, K., Perveen, K., Malhi, S. M., & Simjee, S. U. (2017). Glioblastoma multiforme: a review of its epidemiology and pathogenesis through clinical presentation and treatment. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP, 18(1), 3.